Главе Администрации
Головинского сельского поселения
Т.Н. Малофеевой
От _____________________________________
__________________________________
Фамилия, имя, отчество
Реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина:_____________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Адрес регистрации: ______________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Контактный телефон (или адрес электронной почты)
____________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
подпись______________________
дата_________________________